Boala care afectează una din două femei din România și al cărei tratament e, de multe ori, un „eșec terapeutic”

„Cele mai importante complicații ale fibromului uterin sunt cele date de sângerare. Dacă avem fibroame spre cavitatea uterină, care produc un ciclu menstrual abundent, hemoragic, se poate pierde mult sânge. Pacientele ajung să fie anemice, să aibă valori foarte mici ale hemoglobinei, care impun transfuzia și, uneori, intervenții de urgență pentru a controla hemoragia. De asemenea, dacă fibromul crește mult, este voluminos și comprimă organele vecine, pot să apară probleme începând de la: urinat frecvent, o suferință a rinichilor, dilatația căilor urinare, compresia pe venele din pelvis, ceea ce poate produce o tromboflebită.

Infertilitatea este o altă complicație a fibromului, care poate deforma cavitatea uterină și nu permite pacientelor să rămână însărcinate. În astfel de cazuri, scoaterea uterului nu este însă o soluție”, spune pentru Gândul medicul Rareș Nechifor.

Gândul: Ce este fibromul și cum poate fi detectat?

Dr. Rareș Nechifor: Fibromul este o tumoră benignă a uterului, nu este un cancer și nu se transformă niciodată în cancer. Este o afecțiune frecventă, mai mult de jumătate dintre femei având fibrom uterin. Cu ajutorul unei ecografii, putem pune diagnosticul și putem vedea clar dacă peretele uterin nu mai este omogen, dacă este îngroșat sau dacă există anumiți noduli. Deseori pot exista mai mulți noduli fibromatoși, iar dimensiunile lor pot varia, de la câțiva milimetri, până la 30 cm. După stabilirea diagnosticului, soluțiile terapeutice existente depind și de simptomatologia pacientei. Astfel, dacă fibromul este mic și nu deranjează în niciun fel, este necesară doar monitorizarea acestuia, la intervale de trei luni de zile fiind importantă efectuarea unei ecografii. Cu toate acestea, dacă pacienta este tânără și își dorește un copil, iar fibromul este puternic vascularizat, este important să fie tratat. Dacă pacienta a intrat la menopauză, fibroamele involuează natural, iar în 60-70% dintre cazuri nu mai creează probleme.

Care sunt simptomele?

În funcție de dimensiunea și localizarea fibroamelor, simptomele diferă și pot fi împărțite pe mai multe categorii.

O primă categorie este aceea a sângerărilor: un ciclu menstrual abundent, prelungit, uneori hemoragic, pacienta ajunge să fie anemică, cu o valoare mică a fierului, este mereu obosită. Acestea sunt fibroamele submucoase, care cresc spre interior, spre cavitatea uterină.

O alta categorie de simptome este dată de infertilitate, apare la femeile care nu pot rămâne însărcinate sau pierd sarcina. Fibroamele ce deformează cavitatea uterină se pot comporta ca un sterilet sau pot deranja sarcina, ducând la pierderea sa.

Când fibroamele cresc din peretele uterin spre exteriorul uterului se numesc fibroame subseroase. Acestea pot fi și de mici dimeniuni și să deranjeze, însă pot ajunge și suficient de mari, peste 6 cm. Pot apasa pe vezică, astfel încât urinatul frecvent să reprezinte un simptom, balonarea, constipația, burtica care crește și deranjează. De asemenea, pot apărea dureri la ciclu, la frig și la contactul sexual.

Care ar fi metodele de tratare?

Sunt trei categorii: primul este tratamentul medicamentos, al doilea este tratamentul chirurgical, iar al treilea este tratamentul prin embolizare. Există și a patra soluție, monitorizarea și urmărirea fibromului. Cea din urmă soluție este în general valabilă pentru fibroamele mici, care nu cresc, inactive sau pentru pacientele asimptomatice sau aflate în apropierea menopauzei.

Tratamentul medicamentos poate fi naturist sau hormonal. Ambele au rolul de a aduce un echilibru în organism, pentru că viteza de creștere a fibroamelor este dată de dezechilibrul hormonal.

Ce este important de reținut este că tratamentul medicamentos nu este unul curativ, ci unul simptomatic. Reduce din simptome, din durere, sângerare, eventual viteza de creștere a fibroamelor, însă nu este un tratament care să vindece. Foarte multe paciente primesc în prezent un tratament cu Esmya. În prospectul acestuia se spune clar că este un medicament simptomatic pre-operator. Din păcate, multe paciente primesc acest tratament ca fiind unul curativ. Acest medicament se poate lua maximum trei luni de zile, după care trebuie realizată intervenția chirurgicală, altfel fibromul va continua să crească, poate chiar mai repede.

Tratamentul chirurgical este soluția clasică, folosită de 100 de ani în tratamentul fibromului uterin. Poate însemna histerectomie, adică scoaterea uterului, ceea ce reprezintă o intervenție chirurgicală amplă și radicală. Din punctul meu de vedere, nu este o soluție, ci un eșec terapeutic, pentru că nu putem trata un organ scoțându-l.

O altă posibilitate de tratament este miomectomia, intervenția chirurgicală prin care încercăm să scoatem fibormul, păstrând integritatea uterului. În Romania, aproximativ 30% dintre medicii ginecologi au pregatire în a efectua intervenția de miomectomie, astfel încât oferta pentru această procedură este limitată.

De asemenea, fibroamele ce pot fi scoase prin miomectomie sunt fibroamele medii, în niciun caz cele mari, ci fibroamele subseroase, în general până în 6 cm.

Dacă fibromul este mai mare și traversează peretele uterin, atunci intervenția de miomectomie devine una radicală și se transformă într-o histerectomie parțială. Aproximativ 25% dintre femeile cu fibrom uterin ar putea beneficia de procedură de miomectomie, astfel încât uterul să nu fie scos.

Într-adevăr, este o intervenție chirurgicală mai dificilă decât cea de histerectomie, cu complicații asemănătoare sau chiar mai multe decât la histerectomie, legate în principal de riscul de sângerare sau de infecție.

Un alt aspect important al miomectomiei este că nu este un tratament curativ pe termen lung. Fibromul este scos, însă riscul de recidivă rămâne și este semnificativ.

La doi ani de zile de la intervenție, riscul este de 25-30 %. Adică 1 din 3 sau 1 din 4 femei va avea un alt fibrom ce a crescut și deranjează. Iar la cinci ani de zile, această cifră ajunge la peste 60% , adică 2 din 3 paciente ajung să aibă recidivă.

Așadar, miomectomia este limitată, în special pentru pacientele care își doresc un copil, ce au un fibrom relativ mic și poziționat convenabil, din perete spre exterior, subseros.

Procedura de embolizare este o abordare cu totul diferită. Este un tratament care nu aparține ginecologiei, ci radiologiei intervenționale. Nu este un tratament chirurgical, ci este un tratament endovascular, prin interiorul vaselor de sânge. Mai exact, nu există incizii, nu avem tăieturi, nu există anestezie, pacienta este trează, nu există o perioadă de recuperare precum la intervenția chirurgicală.

De asemenea, nu există riscurile asociate unei intervenții chirurgicale: de sângerare, ale transfuziei de sânge, riscurile anesteziei, riscurile infecțioase, complicația plăgii și a cicatricii ce se formează, nu sunt riscuri de aderențe în cavitatea abdominală etc.

Cu ajutorul procedurii de embolizare, navigăm prin interiorul vaselor de sânge, de la nivelul mâinii, unde pătrundem într-o arteră, până în arterele uterine ce alimentează fibroamele uterine. La acest nivel, injectăm niște particule, care sunt purtate de fluxul de sânge și care ajung să blocheze vasele mici din interiorul fibroamelor. Simultan, sunt tratate toate fibroamele, indiferent de dimensiunea, numărul sau localizarea lor, în timp ce uterul rămâne un organ vascularizat, cu artere uterine permeabile, adică un organ funcțional și fertil. La 24 de ore de la embolizare, pacientele sunt externate. Ulterior, acestea trebuie să urmeze un tratament ce constă în administrarea unor pastile timp de trei zile și efectuarea controalelor la 2, 6 și 12 luni.

În medie, cam după șase luni de zile de la embolizare, uterul devine fertil. Pacienta poate rămâne însărcinată după ce controlul ecografic ne confirmă acest fapt. Nu pot face procedura de embolizare pacientele alergice la substanța de contrast, însărcinate sau cele care au o infecție genitală activă. Infecția trebuie mai întâi să fie tratată și după aceea se poate realiza procedura de embolizare.

Când se impune scoaterea ovarelor?

Din păcate, foarte multe paciente cu fibrom uterin primesc indicația de a face histerectomie totală, inclusiv cu scoaterea ovarelor, în ideea că scoțându-le, eliminăm riscul de cancer ovarian. Este o intervenție fără o justificare științifică. De fapt, se induce o menopauză chirurgicală mult mai agresivă decât cea naturală, iar speranța de viață a pacientelor care au făcut ovarectomie scade. Odată cu instalarea menopauzei precoce, crește riscul infarctului, accidentului vascular cerebral, hipertensiunii, osteoporozei.

Dacă într-adevăr este necesară histerectomia, ovarele trebuie păstrate. Singura indicație pentru scoaterea ovarelor ar fi prezența unor chisturi cu aspect suspect, cu markeri tumorali ce sugerează un posibil cancer ovarian. Ovarele au un rol hormonal foarte important și trebuie salvate.

Ce se întâmplă dacă pacienta este însărcinată și detectăm o astfel de afecțiune?

În timpul sarcinii, embolizarea, tratamentul medicamentos sau chirurgia nu sunt posibile, cea din urmă fiind foarte dificilă. Atunci când își dorește un copil, este important ca fiecare femeie să facă un control înainte, astfel încât să știe că uterul este o căsuță bună pentru copil, fără riscuri. Nu este obligatoriu ca un fibrom să creeze probleme în sarcină, însă este posibil.

Viața sexuală a pacientei va fi în vreun fel afectată după intervenția chirurgicală? Sau înainte de acesta?

Înainte de intervenția chirurgicală, prezența fibroamelor, mai ales când acestea sunt voluminoase, poate afecta viața sexuală a pacientei provocând dureri, abdomenul poate crește, de asemenea, intervin și aspectele psihoemoționale. 60% dintre femeile care au făcut histerectomie au tulburări psihoemoționale. În ceea ce privește reintegrarea în viața de cuplu, pot apărea modificari semnificative. După o histerectomie, o serie de terminații nervoase sunt întrerupte.

Mai este posibilă o sarcină după apariția fibromului?

Da, sunt multe femei care nasc copii sănătoși în prezența unor fibroame. Nu este obligatoriu ca acestea să deranjeze și să afecteze fertilitatea, dar depinde de poziția lor. Când fibroamele sunt submucoase, deformează cavitatatea uterină, sau când sunt foarte mari și multe, atunci fertilitatea este afectată.

Miomectomia și embolizarea refac peretele uterin și încearcă să refacă fertilitatea pacientei. Există studii serioase care au arătat că fertilitatea pacientelor după o miomectomie este egală cu fertilitatea pacientelor după procedura de embolizare. Deci cele două proceduri sunt comparabile.

Doar că, aceleași studii relevă că pacientele care au făcut embolizare au fost pacientele cu mai multe fibroame, care nu au putut fi tratate prin miomectomie. Adică am obținut același rezultat tratând cazuri mai complicate și mult mai ușor. Ceea ce înclină balanța spre embolizare, care are un efect mai bun pentru asigurarea fertilității pacientelor.

Care au fost cazurile care v-au impresionat cel mai mult?

Unul dintre primele cazuri este cel al unei paciente de doar 23 de ani, care avea un fibrom de 9 cm în cavitatea uterină. Avea un ovar atrofic, micuț, și celălalt ovar hipertrofic, mare, dar care se alimenta din ramuri uterine, adică exact de unde se alimenta și fibromul. Ceea ce facea ca intervenția chirurgicală de scoatere a fibromului să fie extrem de delicată și, probabil, ducea la pierderea ovarului. La 23 de ani, menopauza indusă chirurgical era foarte gravă. Am putut, însă, să realizăm embolizarea, astfel încât să devascularizăm fibromul, fără ca ovarul să fie afectat în vreun fel. La trei săptămâni de la embolizare, pacienta a expulzat foarte ușor fibromul, el aflându-se în cavitatea uterină. S-a realizat ulterior histeroscopia, iar cavitatea uterină era curată. A fost un caz aproape incredibill.

Un alt caz este cel al unei paciente tot cu un fibrom mare (13 cm), ce nu putea rămâne însarcinată din cauza aceasta. De asemenea, soțul avea un varicocel, ce îi afecta fertilitatea. Pentru doamnă, soluția inițială, chirurgicală, era scoaterea uterului, iar pentru domn tot o soluție chirurgicală, ligatura varicocelului, cu un risc destul de mare de recidivă.

În cele din urmă, pacienții au decis să realizeze embolizarea uterină pentru fibromul uterin și scleroterapie pentru varicocel. Lucrurile au mers foarte bine, fibromul a fost devascularizat, a involuat, varicocelul s-a rezolvat și astfel au reușit să aibă un copil frumos și sănătos.

Poate fi prevenită apariția acestei tumori? Există femei care au un risc mai crescut de a dezvolta această afecțiune?

Apariția fiboamelor are o determinare genetică, se moștenește, iar motivul pentru care fibroamele apar rămâne încă necunoscut. De aceea, nu există în acest moment un tratament care să prevină apariția fibroamelor.

Ceea ce putem face este să acționăm asupra echilibrului hormonal, ce influențează viteza de creștere a fibroamelor. Un exces de estrogen face ca acestea să crească mai repede. De aceea, este important să limitam stresul, alimentele precum puiul crescut cu hormoni, fără preparatele cu soia ce au un fitoestrogen, fără toate chimicalele din ambalaje și detergenții de vase.

Toate aceste substanțe acționează ca niște hormoni estrogeni, ce stimulează creșterea fibroamelor uterine. O viață sănătoasă și cât mai echilibrată ar trebui să ne protejeze.